Ön segment swept-source optik koherens tomografi (AS-SSOCT) ve ön segment swept-source optik koherens tomografi anjiografi (AS-SSOCTA)

AS- OCT nonkontakt ve hasta için konforlu bir inceleme yöntemidir. 15 µm rezolüsyonu ile ön segmentteki yapıların hassas bir şekilde görüntülenmesine imkan tanır.

AS-OCT’nin ön segment uygulamaları aşağıdaki başlıklar altında toplanabilir:

1) Göz yaşı menisküsünün değerlendirilmesi: Kornea epiteli üzerindeki hiperreflektif çizgi göz yaşı filmini göstermektedir. Göz yaşı menisküs yüksekliği ve alanı, kuru göz hastalığının tanısında Schirmer testine göre daha güvenilir sonuçlar vermektedir.

2) Glokom: AS-OCT, glokom hastalığında açı ve ön segment değerlendirmesinde önemli bir kullanıma sahiptir. Gonioskopi, açı değerlendirilmesinde altın standard olarak yerini korumaktadır. Ancak, gonioskopi ile güvenilir kantitatif ölçüm elde edilmesi çoğu kez mümkün olmamaktadır. AS-OCT ile AOD (anterior opening distance), TISA (trabecular iris surface area) ve açı ölçümü yapmak mümkün olmaktadır. Bu parametreler ile açı değerlendirilmesi gonioskopiye göre daha sağlıklı bir şekilde yapılabilmektedir. Ayrıca, kornea kesafeti nedeniyle gonioskopi yapılamaması ve hasta hassasiyeti nedeniyle gonioskopi uygulanamaması durumunda, AS-OCT açı değerlendirmesi için en uygun inceleme yöntemidir. Açı kapanması glokomu, açık açılı glokoma göre 1/3 oranında daha az görülür. Ancak açı kapanması glokomunda vizüel morbidite ve körlük oranları açık açılı glokoma eşittir. Bu durum, açı kapanması glokomunun daha sinsi seyirli ve ciddi bir hastalık olduğuna ve açı değerlendirmesinin önemine işaret etmektedir. AS-OCT, açı ve ön segment derinliğinin değerlendirilmesi yanında pupiller blok ve malign glokom gibi durumların değerlendirilmesinde önemlidir. Ancak AS-OCT, ışık absorpsiyonu nedeniyle iris arkası dokuları göstermediği için plato iris gibi açı kapanmasına neden olan durumları ayırt etmede yetersiz kalabilir.
Anterior segment OCT’nin glokomdaki bir diğer kullanımı glokom cerrahisi sonrası değerlendirmeye imkan tanımasıdır. Glokom cerrahisi, klasik veya mikroinvaziv glokom cerrahisi (MIGS) olarak uygulanabilir. Klasik glokom cerrahisi trabekülektomi veya ExPRESS şant cihazları; Ahmet veya Baerveldt valv implantları yerleştirilmesi ile yapılmaktadır. AS-OCT, trabekülektomi blebinin kistik veya difüz olduğunun değerlendirilmesi, ExPRESS şant ve Ahmet implantının uygun pozisyonda olduğunun anlaşılmasında kullanılabilir. Mikroinvaziv glokom cerrahisi (MIGS) bleb oluşturan ve bleb oluşturmayan tekniklerle yapılabilir. Bleb oluşturan MIGS tekniği olarak XEN implantı; bleb oluşturmayan MIGS teknikleri içinde ise iStent, Hydrus gibi implantlar, trabektom ve GATT (gonioscopy assisted transluminal trabekülotomi) yer almaktadır. AS-OCT, MIGS için kullanılan mikroşant cihazlarının açı-konjonktiva bölgelerinde pozisyonunu değerlendirmek için uygulanabilir.

3) Kristalin lens ve katarakt cerrahisi: AS-OCT, lens ile ilgili olarak ön poler kataraktlarda opasite lokalizasyonunun belirlenmesinde, katarakt ameliyatlarından sonra ön kamara ve arka kamarada kalan korteks ve epinükleus materyali, kornea ödemi ve kornea kalınlığı, ön kamara derinliği, intraoküler lens tilti gibi durumların tesbitinde AS-OCT son derece yararlı bir tetkiktir. Fakik ön kamara İOL’lerde (Artisan) kornea teması, fakik arka kamara IOL’lerde lens tilt gibi durumların belirlenmesinde önemlidir. AS-OCT, kornea insizyonlarının değerlendirilmesi, yara bölgesinde açıklık (wound-gape) ve katarakt ameliyatı sonrası gelişebilen lokalize Descemet membran dekolmanı gibi patolojilerde de kullanılır.

4) Refraktif cerrahi: PRK sonrası korneal skar, laser assisted in situ keratomileusis (LASIK) sonrası flep ödemi, epitel hiperplazisi ve ingrowth, difüz lameller keratit görüntülenmesinde ve presbiyopide uygulanan KAMRA implantların durumunu tesbit için kullanılır.

5) Tümörler: AS-OCT iris stromasından kaynaklanan nevüs, malign melanom ve leiomiyom gibi tümörlerin tanısında faydalıdır. Ancak AS-OCT, iris arkası dokuları göstermediği için iris pigment epiteli ve siliyer cisim kökenli lezyonları ayırt etmede yetersiz kalabilir. Gene pigmentli iris tümörlerinde tümör arka sınırını gösteremeyebilir.

AS-OCT, konjonktiva patolojileri ve tümörlerinin görüntülenmesinde de önemli bir yere sahiptir. Değişik tümörler farklı iç yapı özellikleri nedeniyle birbirinden kolayca ayırtedilebilir. En sık görülen konjonktiva tümörü olan konjonktiva nevüslerinde düşük orta reflektif lezyon içi yapısı ve kistoid boşluklar bulunur. Bu kistoid boşluklar, deskuame epitel ve kronik inflamatuar infiltrat ile doludur. Konjonktiva nevüsleri, junctional (%5), subepitelyal (%10) ve compound-birleşik (%80) tip olarak 3 gruba ayrılır. Junctional tip, konjonktiva epitelinin bazal katlarında gözlenir. Primer edinsel melanozis ile karışır. Subepitelyal tipte, leyzon epitel altında ve substantia propria üst katlarında görülür. Compound tip ise epitel ve altında substantia propria’yı kaplayan bir kitle şeklinde ortaya çıkar. Konjonktiva nevüslerinde hiperreflektif bir epitel yapısı mevcuttur. AS-OCT hem konjonktiva nevüsünün tanısının konmasında, hem de lezyonun taban çapları ve kalınlık ölçümünün yapılmasında faydalıdır. Taban çapı ve kalınlık ölçümü ile periyodik izlemde lezyon boyutlarında artış ve lezyonun potansiyel olarak melanoma dönme riski de ortaya konmuş olur.

AS-OCT’nin faydalı olduğu bir başka endikasyon da konjonktival yassı hücreli kanser ve carcinoma-in-situ tanısıdır. Konjonktiva yassı hücreli kanser epitelyal bir tümördür. Yassı hücreli kanserde, konjonktiva epiteli hiperreflektif olup epitel kalınlığı 140 mikron üstüne çıkar. Konjonktiva yassı hücreli kanserinde, normal ve hastalıklı epitel arasında ani bir geçiş sözkonusudur. Konjonktiva yassı hücreli kanserin alttaki dokularla arasında belirgin bir sınır mevcuttur. Buna karşılık, yassı hücreli karsinom ile sıklıkla karıştırılan bir patoloji olan pterygiumda epitel normal kalınlıkta olup hiperreflektif özellik gösterebilir. Pterygiumda subepitelyal alanda hiperreflektif materyal izlenir. Epitelin kalın olması ve tümörden normal dokuya ani abrupt geçiş özelliği sayesinde konjonktiva yassı hücreli kanseri, pterygiumdan ayırt edilebilir. Dolayısıyla; AS-OCT, pterygium ve pinguecula gibi dejeneratif konjonktiva kitlelerinin gerçek tümörlerden ayırıcı tanısında önemli bir yere sahiptir. Konjonktiva yassı hücreli kanseri tedavisinde, topikal kemoterapi sık kullanılan bir yöntemdir. AS-OCT, konjonktiva yassı hücreli kanserinin topikal kemoterapi tedavisi sonrasında epitel kalınlığının normale dönmesi ve tümör ile sağlıklı doku arasındaki ani dönüşme hattının normalizasyonunu izlemede de kullanılır.

Konjonktival melanom ve lenfoma gibi tümörlerde subepitelyal kitle mevcuttur. Konjonktiva melanomunda hiperreflektif epitel ve hiperreflektif tümör yapısı gözlenir. Tümör içi yoğun pigmentasyon nedeniyle gölgelenme mevcuttur. Lenfomada normal bir epitel ve hiporeflektif tümör yapısı mevcuttur. Monoklonal hücre kümelerine isabet eden odaksal birikimler veya hücre kümeleri mevcuttur.

6) Kornea patolojileri: AS-OCT’nin kornea patolojilerinde kullanımı başlıca 6 başlık altında incelenebilir:

a) Keratokonus: AS-OCT, keratokonuste kornea yapısı ve kalınlığının değerlendirilmesinde, cross-linking sonrası demarkasyon hattının tesbitinde, INTACS segmentlerinin pozisyon ve derinliğinin incelenmesinde kullanılabilir. Keratokonuste santral kornea periferden daha incedir. Keratoglobusta ise periferik kornea santral korneadan daha incedir. AS-OCT, keratokonus ile keratoglobusun ayırtedilmesinde faydalıdır. Epitel mapping fonksiyonu sayesinde forme fruste keratokonus olgularına tanı konmasında önemli bir yere sahiptir.

b) Kornea distrofileri ve dejeneratif hastalıklıkları: Anterior bazal membran distrofisinde epitel bazal membranında hiperreflektivite, duplikasyon ve intraepitelyal hiporeflektif kistler görülürken, granüler distrofide birbirinden ayrı ön stromal opasiteler mevcuttur. Klinik bulguların yanında hiperreflektivitenin korneadaki yerleşimine göre kornea distrofilerinde tanı konabilir. Salzman nodüler dejenerasyonunda epitel ile Bowman membran arasında hiperreflektif madde toplanması olmaktadır. Bant keratopatide kalsiyum depositleri, epitel altında, Bowman membranı ve ön stroma düzeyinde toplanır. Fuchs kornea distrofisinde Descemet membranı ve stromada kalınlaşma olur. Fuchs distrofisinde, Descemet membranı önde düz ve arkada kalınlaşmış düzensiz çizgi şeklinde 2 hat halinde görülür. Posterior polimorfik kornea distrofisinde de descemet membranı ve stromada kalınlaşma olur. Endotel düzeyinde yüksek reflektivitede opasiteler mevcuttur.

c) Keratitler: kornea infiltrasyonu ve retrokorneal membranlar görülebilir. Keratitlerde epitel ve ön stromada hiperreflektivite (keratitin yerleşimine göre) izlenir. Acanthamoeba keratitinde hiperreflektif çizgiler (keratonörit) görülebilir. Nörotrofik keratitlerde ön stromal dokuda kayıp mevcuttur.

d) Keratoplasti ve keratoprotez ameliyatları: AS-OCT, Descemet stripping automated endotelyal keratoplasti (DSAEK) ve Descemet membrane endothelial keratoplasti (DMEK) ameliyatlarından sonra implante edilen greftin değerlendirilmesi, greftin ayrılması durumunda ön kamaraya uzun süreli gaz verildikten sonra greftin geri yapışmasının görüntülenmesi ve Boston keratoprotez implantasyonlarında Kpro-kornea interfazının incelenmesinde kullanılır. İntraoperatif olarak lamellar keratoplastide Descemet membran soyulması, greft pozisyonu ve yapışmasının teyidi aşamalarında uygulanabilir.

e) Konjenital anomaliler: Peters anomalisinde iris-kornea arası yapışıklık, korneada opaklaşma ve olgunlaşmış katarakt izlenir.

f) Kornea içi depositler-birikimler: AS-OCT, kornea içinde ilaca bağlı ve çeşitli hastalıklarda görülen birikintileri görüntülemede önemlidir. Wilson hastalığında Kayser-Fleischer halkası, Descemet membranı düzeyinde yüksek reflektivitede opasiteler şeklinde izlenir. Biyomikroskop muayenesinde görülemeyen Kayser-Fleischer halkası, AS-OCT’de tesbit edilebilir. Amiodarona bağlı keratopatide, epitel bazal tabakalarında yüksek reflektif inklüzyonlar görülür. Bu durumun tesbiti ilacın kesilmesi noktasında uyarıcı rol oynar.