Laser fotokoagülasyon

Laser fotokoagülasyon ile 0.2-1 mm derinliğe ulaşan doku nekrozu elde edilmektedir. Laser fotokoagülasyon sonrası dokuda heat shock protein (HSP) leri salınmakta; HSP’leri dokuda meydana gelen protein denaturasyonu, organel hasarı ve apoptozisin önlenmesinde rol oynamaktadır. Laser fotokoagülasyon, dokudan VEGF (vasküler endotel growth factor) ve TGF (transforming growth factor) ßII salınımını da azaltır. 1990 larda Thomas Friberg, micropulse laser konseptini ortaya atmıştır. Burada amaç, kısa süreli atışlarla oluşan ısı etkisinin dokudaki yayılımı ve yan etkilerinin azaltılmasıdır. Micropulse sisteminde laser atış süresinin %5-15 kadar bir zamanda aktif laser fotokoagülasyon yapılmaktadır, kalan zaman ise dokudaki sıcaklık artışının normale dönmesi için geçirilmektedir. Bu teknoloji, retinada daha az kollateral hasar oluşturmakta ve klasik lasere göre benzer etkinlik göstermekteydi. Bu yöntemdeki sıkıntı, laser spotlarının gözle çoğu kez net görülememesi ve gözle görülemeyen skarların aynı zamanda tedavi edici etkisinin de bulunamayabileceği noktasıdır. Laser yanık izi belirgin şekilde görülemediği için, tedavi edilen ve edilmeyen bölgelerin uygulamayı yapan doktor tarafından takibi de güç olmaktadır. Bu yan etkiler nedeniyle, subthreshold laser uygulaması geliştirilmiştir. Subthreshold laser 577 nm PASCAL (PAttern SCanning LAser) cihazı ile uygulanmaktadır. 10-20 msn gibi kısa atış sürelerinde tek seferde çok sayıda atış yapılarak hem laser etkinliği artırılmakta hem de yan etki profili azaltılmaktadır.

Merkezimizde laser fotokoagülasyon için türünün en gelişmiş örneği olan 577 nm PASCAL (PAttern SCanning LAser) cihazı kullanılmaktadır. PASCAL laser, yüksek kalitede çalışan orijinal şekil (patern) taramalı multispot laser sistemidir. Proliferatif ve non-proliferatif diyabetik retinopati, maküler ödem, yaşa bağlı maküla dejenerasyonu ile ilişkili koroid neovaskülarizasyonu, latis dejenerasyon, ve retina yırtıkları tedavisinde uygulanır. Bir seferde çok sayıda, eşit aralıklı ve kısa süreli atış yapıldığı için tedavi süresi diğer laserlere göre belirgin derecede kısadır. Atış paternleri ayarlanabilir; retinada her bölgeye uygun bir atış paterni mevcuttur.

PASCAL laserde, diğer laser sistemlerindeki gibi doku destrüksiyonu yerine fototermal stimülasyon sağlanmakta ve retina sinir lifi tabakası ve koroidde daha az ısı etkisi ve hasar oluşmaktadır. Hastalar işlemi çoğu zaman ağrısız veya minimal ağrılı bir prosedür olarak tarif etmektedir. Diğer laser sistemlerinde işlem sırasında görülen orta-şiddetli ağrı, PASCAL laserde oluşmamaktadır. 0.01 sn süreli laser atışları sayesinde laser skarlarının zaman içinde genişleyip retina hasarı oluşturma olasılığı en aza indirgenmiş durumdadır.
PASCAL 577 nm laser, fototermal uyarıcı end-point management (EPM) teknolojisi sayesinde retinada kanama veya görme kaybına neden olmadan foveaya daha yakın bir şekilde tedavi imkanı sağlar. Diyabetik maküler ödem, santral seröz koriyoretinopati, retinal vasküler oklüzyonlara bağlı maküla ödeminde EPM ile laser tedavisi kullanılır. EPM fototermal stimulasyon ile, RPE hücrelerini uyararak etki eder. Konvansiyonel laser fotokoagülasyonda ortaya çıkan destrüktif etkiler yoktur. EPM laser tedavisinde önce maküla dışında vasküler arkadlarda oftalmoskopik olarak görülebilir bir yanık (Landmark- LM atış) oluşturulur. Daha sonra EPM tedavisi sırasında transfer edilecek enerji oranı (%30-50 gibi) bilgisayar destekli laser programında seçilir. İşaretli paternde normal enerji düzeyinde görünür atışları sağlayan Landmark (LM) atışlar mevcuttur. Görülebilir LM atışlar sayesinde, EPM atışlar için de hedeflenen düzeyde enerji transferi yapıldığından emin olmak mümkündür. PASCAL laser fotokoagülasyon sistemi, bu yönüyle mikropulse laser teknolojisinden üstündür.

Laser fotokoagülasyon çeşitli koroid ve retina tümörlerinin tedavisinde uygulanmaktadır. Koroid nevüsleri en sık görülen göz içi tümörüdür. Toplumda görülme sıklığı ortalama %6 olarak bildirilmiştir. Koroid nevüslerinin yaklaşık olarak %10’unda görme kaybı meydana gelir. Görme kaybı nedenleri koroid neovaskülarizasyonuna bağlı subretinal hemoraji, retina altı sıvısı ve pigment epitel dekolmanı olarak sıralanabilir. Laser fotokoagülasyon, koroid nevüs kaynaklı retina altı sıvısına baraj oluşturulmasında veya tümör içindeki sızıntı oluşturan odakların kapatılmasında kullanılır. Gene erişkin çağda sık görülen bir göz tümörü olan koroid hemanjiomunda da retina ile retina pigment epiteli arasında yapışıklık oluşturarak (koagülasyon nekrozu etkisi) retina altı sıvısının kaybolması sonucu semptomatik (görme yönünden) düzelme sağlanır. Retina kapiller hemanjiomlarında özellikle 3 mm den küçük ve retina altı sıvısının eşlik etmediği lezyonlarda en sık kullanılan yöntem laser fotokoagülasyondur. Laser fotokoagülasyon ile tümörde gerileme, besleyici ve drene edici damarlarda dilatasyon ve tortuosite azalması, sert eksudasyonda gerileme gözlenir. Laser fotokoagülasyon, 4-6 hafta aralarla tedaviden beklenen sonuçlar görülene kadar tekrarlanır.